Stronger Together - YWRC Kick-Off Event - Young Women's Resource Center

How many adults/caregivers will be attending? / ¿Cuántos adultos/cuidadores asistirán?*

Caregiver Names / Nombres del cuidador

Please list the first and last name of adults/caregivers attending. / Enumere el nombre y apellido de los adultos/cuidadores que asistirán.

How many youth participants will be attending? / ¿Cuántos jóvenes participantes asistirán?*

Youth Names and Ages / Nombres y Edades de los Jóvenes

Please list the first name, last name, and age of the youth attending. / Enumere el nombre, apellido y edad del joven que asistirá.

Caregiver Email / Correo electrónico del cuidador

Enter Email / Ingrese Correo Electrónico Confirm Email / Confirme Correo Electrónico

Caregiver Phone / Teléfono del cuidador

Transportation for this event will be limited, the participant must be within a 7-mile radius of the YWRC to receive transportation. Transportation is not guaranteed with the submission of this form. The group facilitator will contact you a week prior to the event to confirm transportation availability. / El transporte para este evento será limitado, el participante debe estar dentro de un radio de 7 millas del YWRC para recibir transporte. El transporte no está garantizado con el envío de este formulario. El facilitador del grupo se comunicará con usted una semana antes del evento para confirmar la disponibilidad de transporte.

Does the participant need a ride to the YWRC for Stronger Together – YWRC Kick-Off Event? / ¿Necesita la participante transportación de la casa a YWRC para la Stronger Together – YWRC Kick-Off Event?*

Yes / Sí
No / No

Does the participant need a ride home from YWRC Kick-Off Event? / ¿El participante necesita que la lleven a casa desde la YWRC Kick-Off Event?*

Yes / Sí
No / No

Pick-Up and Drop-Off Address (if needed) / Dirección de recogida y entrega

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

I give permission to the YWRC to use any photographs or recordings taken of my child while participating in the program to use for promotional activities of the program. / Doy permiso al YWRC para usar cualquier fotografía o video grabado de mi hijo mientras participa en el programa para usarlo en actividades promocionales del programa o la escuela.*

Yes / Si
No / No

I understand that the YWRC is not responsible for any stolen or lost personal belongings. / Entiendo que el YWRC no es responsable de ninguna propiedad personal robada o perdida.*

Yes / Si
No / No

***If you are signing someone up that needs transportation please fill out the following Medical Emergency information. If the participant does not need transportation, you may skip to the “Caregiver Signature” line. / ***Si está inscribiendo a alguien que necesita transporte, complete el Formulario de emergencia médica. Si el participante no necesita transporte, puede pasar a la línea “Firma del cuidador”.

Participant's Doctor's Name:

Participant's Doctor's Phone Number

Participant's Dentist's Name

Participant's Dentist's Phone Number

Hospital Preference:

First Emergency Contact Name, Phone Number, and relationship to participant:

Second Emergency Contact Name, Phone Number, and relationship to participant:

Does the participant have any allergies?

Yes
No

If the participant has any allergies, what are they?

Participant Medications – Name and Dosage

(Please note that YWRC Staff is unable to administer medication. This information is for emergency personnel only.)

Health Concerns:

Health Insurance:

Insurance Number:

I have answered these questions to the best of my knowledge. If I have any questions or concerns, I will speak with a group facilitator. / He respondido estas preguntas según mi leal saber y entender. Si tengo alguna pregunta o inquietud, hablaré con un facilitador del grupo.

Caregiver Signature / Firma del cuidador*

Signature Date / Fecha*

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.